線上預約自我評估表 填寫預約資料 Please enable JavaScript in your browser to complete this form.姓名 *性別 *男女年齡 *14~21歲22~32歲33~44歲45~55歲56~65歲65歲以上居住縣市 *台北市基隆市新北市連江縣宜蘭縣新竹縣新竹市桃園市苗栗縣台中市彰化縣南投縣嘉義縣嘉義市雲林縣台南市高雄市澎湖縣金門縣屏東線台東縣花蓮縣連絡電話 *電子信箱 *Line ID (ID或手機) *你現在遇到的問題是什麼狀況方便聯繫的時間 *1:00-3:003:00~5:005:00~7:007:00~9:009:00~11:0011:00~13:0013:00~15:0015:00~17:0017:00~19:0019:00~21:0021:00~23:0023:00~1:00自我評估表 請勾選在以下情況,您遇到的問題嚴重程度。請確實填寫避免誤判。 1.你現在覺得憂鬱嗎? *不會憂鬱中等非常憂鬱2. 每天晚上都能安穩睡眠嗎 ? *7小時以上3~7小時3小時以下3. 你有周遭的親友可以傾訴嗎 ? *5個以上1~5個0個4. 你可以正常工作嗎? *8小時以上3~8小時3小時以下5.你吃得下東西,胃口好嗎? *吃得下中等完全不想吃6.你有多久沒有笑容了(發自內心的笑)? *3天以下3~5天7天以上7. 你想要逃離現在的環境嗎? *從未想過正想逃已經逃離 5.你吃得下東西,胃口好嗎? 9. 有活不下去的感覺嗎? 8. 你想要躲開自己的親友嗎(包括工作)? *有點想逃正想逃已經逃離9. 有活不下去的感覺嗎? *沒有偶爾有常常有10. 你有自殘嗎? *未曾有有自殘想法已經自殘🔔 您是需要緊急性諮詢服務者,請打勾是確定/送出